Se afișează postările cu eticheta Cancerul și Alte Tumori Ale Sistemului Endocrin. Afișați toate postările
Se afișează postările cu eticheta Cancerul și Alte Tumori Ale Sistemului Endocrin. Afișați toate postările

Principii și Indicații Terapeutice




PRINCIPII ȘI INDICAȚII TERAPEUTICE


Tratamentul sindromului ZE are două direcții :
1). suprimarea sau tratarea consecințelor hipergastrinemiei și a hipersecreției
gastrice acide la nivelul organelor țintă (stomac, duoden, jejun ).
2). tratamentul adresat direct sursei de hipersecreție a gastrinei.
a) În cadrul tratamentului adresat organelor țintă, cel mai frecvent folosit
în practică, ca metodă radicală ce permite suprimarea efectelor negative ale
hipersecreției acide, este gastrectomia totală.
Analizînd rezultatele în funcție de supraviețuire, gastrectomia totală nu oferă
o protecție permanentă asupra dezvoltării tumorii și a metastazelor, iar, dingura
rațiune a gastrectomiei totală este reducerea mortalității prin ulcere complicate
de hemoragie digestivă superioară HDS sau perforare.
Mortalitatea după gastrectomia totală pentru SZE variază între 5 și 30%.
Datorită acestor concluzii, pentru tratamentul adresat organului țintă s-a apelat
la agenți farmacologici, între care cimetidina ocupă un loc principal.
Alături de cimetidină, separat sau în asociere cu aceasta, se folosesc prostaglandinele
analoge, anticolinergicele și beta-blocantele, substanțe cu acțiune de neutralizare
a receptorilor H2-histaminici.
La mai mult de 80% din cazuri, cimetidina reduce secreția acidă, amendează
simptomatologia și duce la vindecarea ulcerului.
Dacă ulcerul peptic apare în cadrul sindromului Wermer, acțiunea cimetidinei
poate fi favorizată de paratiroidectomia totală.
Cimetidina trebuie administrată la fiecare 6 ore; întreruperea tratamentului, chiar
pentru scurt timp, duce la recidivarea simptomelor și riscă apariția unor complicații serioase.

b) Tratamentul care se adresează direct gastrinomului cunoaște, la rîndul lui,
două metode :
1. chimioterapia dirijată împotriva tumorilor endocrine, bazată pe streptozotocin
administrat pe cale generală sau intraarterială, celiacă.
Rezultatele preliminare prezentate de Stadil par favorabile în cazul metastazelor
hepatice, care contraindică orice intervenție radicală.
2. Chirurgia se exereză adresată tumorii pancreatice sau extrapancreatice.
Depinde de doi parametri : dimensiunea tumorii și raporturile sale cu organe vecine
și de prezența sau absența metastazelor hepatice.
Intenția chirurgiei curative se bazează pe faptul că cel puțin 60%din gastrinoame
sînt maligne.
Din nefericire însă, jumătate din acestea prezintă deja metastaze în momentul tratamentul.
Radicalitatea este împiedicată și de faptul că peste 50% din pacienți prezintă
tumori primare multiple, dintre care, nici 50% nu sînt depistate de chirurg.
După chirurgia așa-zis curativă, sindromul recidivează la aproape jumătate din pacienți,
datorită tumorilor restante.
La mulți pacienți tumora nu poate fi găsită intraoperator, datorită fie dimensiunilor mici
sau localizării ectopice, fie faptului că pacientul nu prezintă tumoră, ci o hiperplazie
difuză a celulelor secretante.
La peste 200 de cazuri cu tumori ale capului pancreasului, tratați prin pancreatectomie
sau duodeno-pancreatectomie, rezultatele îndepărtate au fost foarte slabe datorită
prezenței tumorilor primare multiple, a ratei crescute de recidivă și a mortalității
peroperatorii ridicate.



Aspecte Anatomo-Patologice ale Gastrinomului




ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE ALE GASTRINOMULUI


La baza gastrinomului se află o hiperplazie a celulelor G,
la care se asociază gastrita și un factor genetic ce poate
declanșa un sindrom endocrin politumoral.
Acceptînd hiperplazia celulelor G ca punct de plecare al
dezvoltării gastrinomului,
avem și explicația faptului că majoritatea acestor tumori
sînt plurifocale.
Criteriile de malignitate sînt aceleași cu cele acceptate
în general.
În cazul gastrinoamelor, ca factori cu valoare prognostică
se mai iau în considerare plurifocalitatea și leziunile asociate :
hiperplazia endocrină,
poliendocrinopatiile tumorale și dezvoltarea familiară.
Leziunile gastrointestinale observate ca o consecință a
hipergastrinemiei arată, la examenul microscopic, o
augmentare importantă a masei de celule parietale.
La nivelul duodenului se constată aspecte de heterotipie
fundică și hiperplazia glandelor Brunner, care se continuă și în jejun.
Leziunile inflamatorii duodeno-jejunale, constau într-o
importanță infiltrare limfo-plasmocitară corionică.
Se observă și atrofia parțială a vilozităților.
Excesul de gastrină liberă are ca urmare hiperplazia mucoasei
gastrice, prin creșterea importantă a densității masei celulare
parietale, și ca efect conjugat, contractura sfincterului
inferior al esofagului.
Se consideră că enteropatia, este urmarea iritării și
distrugerii mucoasei intestinale, datorită acidității acumulate
consecutiv hipersecreție de gastrină.
Excesul de acid distruge de asemenea și lipaza pancreatică,
ceea ce duce la maldigestia grăsimilor și apariția steatoreei.



Hipergastrinemia și Hipergastrinemia Macromoleculară




1. HIPERGASTRINEMIA


Hipergastrinemia din insuficiența renală, atît acută,
cît și cronică este în relație directă cu concentrația
serică a creatininei.
Rinichiul este un loc de elecție al distrugerii
gastrinei, iar hipergastrinemia poate fi rezultatul
metabolizării defectuoase de la acest nivel.



2. Hipergastrinemia macromoleculară


Malagelada și col, au prezentat cîțiva pacienți
cu hipergastrinemie, unde moleculele de gastrină
erau mai mari decît cele cunoscute, fără a se
găsi gastrinomul ca substrat anatomic.
Importanța clinică a acestei observații constă în
faptul că o elevare a gastrinemiei la testele
imunologice nu trebuie să fie neapărat legată
de un gastrinom.




Sindromul Intestinului Scurt





SINDROMUL INTESTINULUI SCURT



Ca urmare a unei rezecții întinse a intestinului
subțire, se poate dezvolta o hipergastrinemie, cu
ulcer peptic.
Se pare că această hipergastrinemie este rezultatul
însepărtării unui inhibitor enteral al secreției de
gastrină sau al reducerii catabolismului acesteia.
Boala ulceroasă care complică sindromul intestinului
scurt, se poate ameliora sau vindeca prin
vagotomie+antrectomie.







Sindromul Antrului Restant




SINDROMUL ANTRULUI RESTANT



Se descriu cazuri în care gastreotomia insuficientă,
a lăsat pe loc antrul piloric, loc de aglomerare a celulelor
G secretante de gastrină.
În această situație poate apare o hipergastrinemie, cu
ulcer recidivat, sever.
Simpla rezecție a antrului restant corectează situația.
Diagnosticul de antru restant se pune prin recitirea piesei
provenite de la operația anterioară, pe care nu se va găsi
gulerașul de mucoasă duodenală care arată efectuarea
corectă a gastrectomiei.










Hiperplazia celulelor G




HIPERPLAZIA CELULELOR G




Hiperplazia primară a celulelor G ca o cauză a apariției ulcerului peptic
prin hipergastrinemie.
Hiperplazia primară a celulelor G poate fi demostrată de răspunsul exagerat
al gastrinei la alimente și prin scăderea rapidă a gastrinemiei la administrarea
intravenoasă de secretină.
Tratamentul propus antrectomie cu vagotomie, este justificat prin faptul că
antrectomia îndepărtează sursa de gastrină, iar vagotomia reduce secreția
 acidă din celule oxifilice ale stomacului restant.
S-a descris și hiperplazia secundară a celulelor G, frecvent întîlnită în anemia
pernicioasă, reflectînd pierderea inhibării prin feed-back a secreției acide.
Același efect se obține uneori și după vagotomie.
Este posibil ca hipergastrinemia apărută după vagotomie să fie rezultatul nu
numai al hiperplaziei celuleror G, ci și al dispariției mediatorului de inhibiției
vagală a eliberări de gastrină.






Gastrinomul



GASTRINOMUL


Gastrinomul este tumora endocrino-secretantă cu originea în celulele
G și are ca principal produs de secreție gastrină.
Ocupă locul al doilea între endrocrinopatiile neoplazice din pancreas.
13% din tumorile producătoare de gastrină au fost găsite în duoden,
cca 1%, în stomac și arborele biliar și 85% în pancreas.
Această incidență este în contranst cu aria de distribuire normală a celulelor
originare, care sînt foarte aglomerate în mucoasa antrului gastric, mai
puțin dense în mucoasa intestinală și absențe în cea pancreatică umană.
În urma observațiilor adunate, sindromul Zollinger-Ellison ( SZE ) se
caracterizează prin :
a) Ulcere ( unice sau multiple )  care interesează duodenul, jejunul și/sau
stomacul, ulcere cauzate de hipersecreția acidă considerabilă indisă printr-o
eliberare anormală de gastrită ;
b) Țesutul rensponsabil de hipersecreția hormonală este o tumoră benignă
sau malignă, pancreatică, duodenală,
gastrică sau - excepțional - biliară, de aceea, termenul de gastrinom este la
ora actuală preferat celui de SZE;
c) Din punct de vedere clinic, se poate manifesta paucisimptomatic, printr-o
maladie ulceroasă în aparență banală ( cu hipergastrinemie moderată );
d) Odată cu introducerea în practică a inhibitorilor secreției gastrice acide
( inhibiția receptorilor H2 histaminici ), terapia medicală a acestui sindrom
a căpătat o bază largă de aplicare.
Analizînd 24 de pacienți cu gastrinom, contată că simptomatologia clinică
este următoarea :
Durere abdominală                  100%
Hipersecreție acidă gastrică     100%
Ulcer rebel la tratament             92%
Vomă                                          75%
Diaree                                         65%
Corticosteroizi urinari                58%
Steatoree                                     50%
Nefrolitiază                                 29%
Ulcere cu localizare atipică         21%
Episoade hipoglicemice                4%

Ulcerul se poate prezenta în 4 eventualități :

1). ulcerul unic ( 60-70% din cazuri ) cu localizare bulbară sau imediat
postbulbară ( dintre acestea 75% sînt unice ); foarte rar, localizarea este
gastrică și 10% dintre acestea sînt unice.
Expresia lor clinică este banală.

2). ulcere unice evocatoare pentru SZE sînt cele cu localizare neobișnuite
( duoden distal, jejun ).
Această situație se întîlnește la 21% din cazuri.

3). ulcerele multiple apar la 10-20% din cazurile de gastrinom.
Asocierea cea mai semnificativă este de ulcer bulbar+ulcer duodenal distal
sau jejunal.
Asocierea dintre ulcerul bulbar și cel gastric, deși este o norțiune clasică,
se întîlnește doar în 10-15% din cazuri.

4). Severitatea evoluției ulcerului a fost mult timp considerată elementul
esențial al SZE.
Unul din elementele de diagnostic îl constituia prezența ulcerului peptic
juxta-anastomic postoperator, recidivat după gastrectomia parțială.
Examenul clinic și radiologic practic nu pot fi stabilite leziunii ulceroase.
Pentru evidențierea gastrinomului putem apela însă la o serie de examinări
paraclinice ca:
- Radiografia abdominală pe gol, cînd putem surprinde eventuale calcifieri
pancreatice ce ar sugera prezența pancreatice ce ar sugera prezența gastrinomului
( în contextul clinic ),
- Arteriografia selectivă a arterelor digestive ( trunchiul celiac și artera mezenterică
superioară ), deși face parte din bilanțul sistematic al SZE, rezultatele sale nu sînt
pozitive decît în 50% din cazuri;
- Scintigrafia pancreatică, ca și Wirsungografia retrogradă prin endoscopia și
cateterizarea papilei duodenale, nu au dat rezultatele scontate;
- Se așteaptă mai mult de la tomodensitometrie, care ar putea detecta tumorile
pancreatice de dimensiuni mici.
În prezența ulcerelor rebele, este necesar să ne gîndim și la alte posibilități
de secreție a gastrinei, în afara gastrinomului.